Значение этапа планирования в эстетическом реставрировании зубов

Стоматологические статьи. Любой автор может выложить свою статью вне зависимости от того была она опубликована в журнале или нет.
Правила форума
На форуме отсутствует возможность проверки авторских и смежных прав. В случае нарушения обращайтесь к администрации сайта по форме обратной связи.
Правила оформления библиографического списка
Dantist
Пол: не указан

Значение этапа планирования в эстетическом реставрировании зубов

Сообщение Dantist » 24 июн 2015, 22:33

Значение этапа планирования в эстетическом реставрировании зубов
Благодаря наличию эргономичного оборудования, качественных композиционных материалов, вспомогательных инструментов, приспособлений и устройств терапевтическая стоматология приобретает возможность существенно расширить показания для изготовления эстетических реставраций. В частности, речь идет об адгезивных протезах и реконструкции отдельных участков зубной дуги. На этапах, предшествующих препарированию и моделированию, важнейшую роль играет оценка цвета и планирование конструкции. Причем если к выбору опенков композита специалисты подходят ответственно, то предметному обсуждению и анализу размеров и форм не всегда уделяется должное внимание. В то же время именно планирование макро- и микрорельефа определяет выбор оптимальных средств и методов коррекции зубного ряда.
На конкретном клиническом случае приводим пример значимости этапа планирования при изготовлении сложной эстетической конструкции.
Пациент А., 22 года, обратился с жалобами на отсутствие центрального резца справа и дефект симметричного зуба. В результате травмы образовался скол зуба 21 и был удален зуб 11. Травма сочетается с кариозным поражением и нарушением цвета эмали зуба 12, нарушая функцию и эстетику зубного ряда (рис. 1). После осмотра терапевт-стоматолог направил пациента к ортопеду. По мнению последнего, моделирование конструкции (мостовидного протеза) требовало предварительного депульпирования зубов, замыкающих дефект зубного ряда. Такое впечатление возникало вследствие визуального восприятия размеров удаленного зуба как слишком объемного. После совместных консультаций принято решение об изготовлении прямых полных виниров на зубах 12 и 21 и адгезивного мостовидного протеза в области зуба 11. В данной ситуации важнейшее значение имеет планирование размеров, формы, рельефа, включающее одонтометрию и одонтоскопию. Измерение зубов с помощью микрометра позволяет оценить малейшие нарушения параметров. В свою очередь, визуальное описание анатомических особенностей обеспечивает восстановление мелких деталей рельефа.
рис.1-3
рис.1-3
(126.96 КБ) 342 просмотра

Воссоздание формы резцов требует сочетания метода реконструкции с восстановлением цветовых характеристик, в том числе типа прозрачности эмали. Объем вмешательств соответствует площади дефекта твердых тканей.
Первый этап - очищение зубов от налета – осуществляли пастой Кfint (VOCO), наносимой на специальную щеточку. Зубы тщательно промывали струей воды.
Следующий этап - подбор нужных оттенков пломбировочного материала - проводился при естественном, а затем искусственном освещении по специальным эталонам используемого композиционного материала. Опаковыми цветами планировалось заполнить основной объем дефектов, чтобы избежать прозрачности создаваемой конструкции. Эмалевые оттенки используются для воссоздания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности. Эталоны подбираются отдельно к пришеечной области, центральному отделу. Проксимальные участки и режущий край сочетаются с цветом рядом стоящих и антагонирующих зубов. При соблюдении названных требований создаваемая конструкция занимает нейтральную цветовую позицию.
Каждый зуб условно делили тремя горизонтальными линиями на три сегмента, которые по своей локализации относили к окклюзионным, срединным и пришеечным отделам.
Сравнивали вблизи режущий край зуба и эталон, таким же образом оценивали пришеечную и срединную области. Каждый раз зуб-эталон подбирали до полного совпадения его оттенка с конкретным сегментом зуба пациента. В данном случае в процессе работы будут использоваться шприцы эмалевого композиционного материала Grandio (VOCO): А1, А2, А3 и прозрачный (рис. 2). Им соответствуют шприцы опакового материала.
На этапе планирования размеров и формы производили измерение высоты, вестибуло-орального и мезиодистальных размеров центральных резцов. Результаты одонтометрии подтверждают правильный выбор материалов и методов осуществления реставрации, поскольку в зубном ряду оптимально размещается адгезивный мостовидный протез с сохранением витальности опорных зубов. В данном случае высота центральных резцов составит 10,0 мм, а ширина - 8,7 мм (рис. 3). Имеется возможность обеспечить симметрию в зубном ряду. Иллюзия излишнего расстояния между зубами 12 и 21 возникает вследствие специфики оптического восприятия размеров и форм.
На этапе планирования определяли также топографическое положение каждого элемента морфологии: параметры групповой принадлежности, геометрическую форму вестибулярной поверхности, признаки стороны, индивидуальные особенности, в том числе форму зубодесневого контура и режущего края, протяженность контактов между зубами, особенности макрорельефа (рис. 4).
рис.4
рис.4
(138.03 КБ) 342 просмотра

Форма резцов приближается к прямоугольной. Признаки принадлежности стороне слабо выражены: дистальный угол сглажен, имеется слегка выпуклая мезиальная часть коронки. В верхнем ярусе - округлый контур придесневого купола. Из индивидуальных особенностей планируется практически ровный режущий край, равномерный прозрачный слой. Контакты между зубами в мезиальном отделе предполагается формировать на всем протяжении среднего и нижнего сегментов вестибулярной поверхности.
К этапу планирования относили предварительное определение длины адгезивной стекловолоконной ленты GrandTEK (VOCO), которая будет протягиваться от зуба 12 до 21 через дефект зубного ряда (см. рис. 3). Размеры в последующем уточняются перед этапом укрепления ее к фиксирующим площадкам.
На следующем этапе (препарирование) при помощи твердосплавных боров иссекали кариозный дентин на дне кариозной полости центрального резца. Подготовку под винирное покрытие на зубах 12 и 21 начинали с границы будущей реставрации. Для этого шаровидным бором на эмали наносили борозду глубиной не более 0,5 мм. Пришеечная граница на 1,0 мм не доводится до десневого края и захватывает проксимальные поверхности (для предупреждения сколов пломбировочного материала предварительно выверяются окклюзионные контакты и «режущий путь»). После обозначения периферических контуров твердые ткани зуба иссекались на толщину будущего винира: в пришеечной области - на 0,3 мм, в экваторной области - на 0,5-0,6 мм, у режущего края - на 0,5 мм.
Язычные поверхности препарировались грушевидным, а боковые - тонким бором («жало москита»). Затем края сглаживались мелкозернистым алмазным бором. На мезиальной поверхности зуба 12 формировали площадку для укрепления отрезка адгезивной ленты: ширина - 2 мм, глубина - 1 мм. Второй ее конец планировали фиксировать к стенке отпрепарированной кариозной полости центрального резца слева.
В процессе работы использовали алмазные боры NТI вначале крупной (более 80 мкм), а потом мелкой зернистости (25 мкм). Водяная струя подавалась на бор непрерывно, чтобы избежать раздражения пульпы. Чистота и сухость оперативной области обеспечивались постоянной работой слюноотсоса и пылесоса, качественными валиками, обезжиренной водой и сжатым воздухом (рис. 5).
На этапе моделирования реставрация фронтального зуба с фрактурой коронки осуществлялась с применением парапульпарного штифта (рис. 6). При выборе диаметра пина обращали внимание на толщину дентина между полостью зуба и эмалеводентинным соединением. Длина штифта подбирается в зависимости от глубины дефекта. Во избежание перфорации полости или стенки зуба пины вводятся на середину расстояния между эмалево-дентинным соединением и полостью зуба параллельно его оси, при этом длина его над- и поддесневых частей одинакова. Парапульпарный штифт устанавливали на малых оборотах микромотора (500-1000 об/мин) с помощью машинного мандрела. Предварительно специальным бором (сверлом) формируется в дентине канал под штифт (рис. 7). Поскольку диаметр бора чуть меньше диаметра штифта, пином создается в дентине собственная нарезка, поэтому он без использования цемента прочно удерживается в зубе (рис. 8).
После введения штифта на определенную глубину отделяли хвостовик, соединенный со штифтом тонкой перемычкой (рис. 9). Дно полости изолировали стеклоиономерным цементом (рис. 10).
рис.5-10
рис.5-10
(221.45 КБ) 342 просмотра

Поскольку для укрепления адгезивной конструкции использовали бондинговую систему, которая предусматривает кислотное воздействие на эмаль и дентин, то на отпрепарированные поверхности аккуратно помещали кислотный гель, который смывали струей воды через 15-30 с (рис. 11). Зубы просушивали с сохранением влажного дентина. На протравленные области тонким слоем наносили adhesive-bond, распределяли струей воздуха, полимеризовали галогеновой лампой. На внекорневую часть штифта наносили опаковый текучий композит Grandio flow (VOCO), нейтрализующий металлический цвет, и тонким инструментом распределяли равномерно, с вытеснением пузырьков воздуха и полимеризовали светом галогеновой лампы.
рис.11
рис.11
(37.56 КБ) 340 просмотров

Далее начиналась работа с армирующей лентой. Вначале уточнялась длина отрезка, подготовленного на этапе планирования (рис. 12).
рис.12
рис.12
(40.59 КБ) 340 просмотров

Затем размещали слой текучего композита поверх адгезива, не отверждая его. Оба конца отрезанной части волокон фиксировали путем последовательного прижатия их к площадкам, отпрепарированным на боковой поверхности зубов 12 и 21 (рис. 13).
рис.13
рис.13
(38.34 КБ) 340 просмотров

После укрепления ленты текучий композит полимеризовали светом галогеновой лампы. Всю поверхность адгезивных волокон покрывали текучим опаковым композитом, осуществляли светополимеризацию (рис. 14).
рис.14
рис.14
(39.55 КБ) 340 просмотров

Сразу же начинали моделирование отсутствующего зуба.
Послойное наложение материала позволяло комбинировать опенки, подбирая их в наибольшем соответствии цвету зуба. Более глубокие слои наносили желтоватых опенков, ближе к цвету дентина (рис. 15).
рис.15
рис.15
(37.85 КБ) 339 просмотров

Последующие - светлее, подобные эмали.
Восстановление крупных деталей морфологии осуществляется опаковыми опенками композита. Толщина опаковых слоев не превышала количества утраченного дентина и не нарушала тип прозрачности.
Поскольку в данном клиническом случае эмаль равномерно покрывает всю поверхность, то для соответствующего слоя оставляли 0,5 мм свободного места по всему объему реставрации с прозрачным режущим краем шириной до 1,0 мм.
Овальную форму зубодесневого контура отображали в верхнем топографическом ярусе (рис. 16).
рис.16
рис.16
(37.59 КБ) 339 просмотров

Моделирование углов коронки осуществляется в нижнем ярусе с учетом степени их выраженности: дистальный угол по размерам несколько превышает мезиальный. Порция композита в области мезиальной нижней трети коронки зуба распределяется по направлению к режущему краю и мезиальному контуру с приданием углу нужной формы: около 90°. Дистальный угол формируется аналогично, при этом он скругляется значительнее, чем мезиальный.
Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему дентин зуба, покрывали эмалевыми оттенками материала (рис. 17).
рис.17
рис.17
(37.6 КБ) 339 просмотров

Подчеркивали округлый зубодесневой контур и пришеечную выпуклость. Для этого на центральный придесневой участок зуба наносили порцию эмалевого композита и разглаживали от центра к периферии, тщательно притирая к границам этой зоны. Прозрачный материал распределяли равномерно с учетом индивидуального типа прозрачности эмали и формы режущего края.
Виниры на вестибулярной поверхности резцов моделировали аналогичным образом, используя для зуба 12 преимущественно эмалевый композит, поскольку не требуется восстанавливать значительный слой дентина. В свою очередь, кариозный дефект зуба 21 предварительно заполняли опаковым материалом.
Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляли ее обработку: удаляли тонкий гибридный слой, контурировали поверхность, выверяли окклюзионные контакты с зубами антагонистами. Для шлифования и полирования вестибулярной поверхности с сохранением созданных морфологических элементов использовали боры и полировочные головки. Обработка проксимальных поверхностей производилась штрипсами различной абразивности. Готовую работу при разном освещении демонстрируют рис. 18, 19.
рис.18
рис.18
(41.66 КБ) 339 просмотров

рис.19
рис.19
(38.96 КБ) 339 просмотров

Зубы покрывались тонким слоем фторсодержащего лака Bifluorid 12 (VOCO), последний просушивался равномерной струей воздуха из пистолета.
Контроль качества работы осуществлялся путем фотографирования на цифровую камеру.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Планирование размеров и форм на этапах изготовления эстетической реставрации имеет важное значение, особенно в сложных клинических ситуациях. В частности, одонтометрия позволяет принять оптимальное решение при наличии оптических иллюзий, влияющих на оценку размера дефекта. Измерение высоты и ширины объекта, а также симметричного резца в данном случае предопределяет выбор геометрической формы реставраций. Визуальная оценка имеющихся зубов способствует описанию индивидуальных особенностей макро- и микрорельефа планируемых вестибулярных поверхностей. Достижение результата - качественная эстетическая реставрация - требует использования современных фотополимеров, инструментов, вспомогательных материалов, высокого уровня мануальных навыков и соблюдения этапов и методик работы с названными средствами.
Авторы:
Ирина Константиновна Луцкая (Профессор, заведующая кафедрой Белорусской медицинской академии последипломного образования.)
Наталья Владимировна Новак (Доктор медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО.)

Вернуться в «Стоматологические статьи»