Протезирование мостовидными протезами с телескопической системой

Дипломные проекты по ортопедической стоматологии студентов зуботехнического отделения.
Гость
Пол: не указан

Протезирование мостовидными протезами с телескопической системой

Сообщение Гость » 01 сен 2016, 13:35

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Московской области
«Московский областной медицинский колледж № 1»
Специальность 31.02.05 «Стоматология ортопедическая»

Дипломный проект
Железняк Павел Геннадьевич
Протезирование мостовидными протезами с телескопической системой


Руководитель
преподаватель специальных
стоматологических дисциплин, к. м.н.
А. Г. Ервандян

Москва 2016

Оглавление
Введение 4
Актуальность исследования 4
Предмет исследования 5
Объект исследования 5
Цель исследования 5
Задачи исследования: 5
Глава I. Мостовидные протезы с телескопической системой фиксации. 6
1.1. Появление и развитие телескопической системы 6
1.2. Виды систем телескопической фиксации в стоматологии 9
1.3. Сравнение съёмных МП с частичными съёмными пластиночными протезами 18
1.4. Сравнение съёмных МП с бюгельными протезами 19
1.5. Сравнение телескопической системой фиксации с другими видами фиксации съёмных мостовидных протезов 21
1.6. Сравнение телескопических коронок с телескопическими коронками с фрикционным штифтом. 22
1.7. Выводы по первой главе 22
Глава II. Техника изготовления комбинированных протезов с телескопическими фиксаторами 23
2.1. Традиционная технология 23
2.2. Техника литья «металл на металл» 25
2.3. Техника изготовления комбинированного протеза с телескопическими коронками с фрикционными штифтами. 26
Заключение 34
Библиографический список 35

Введение

Мостовидные протезы с телескопической фиксацией в современном протезировании используются редко, при профилактике пролежней в полости рта путём снятия протеза во время отёка слизистой у пациента.
Конструкция предполагает надевание на оставшиеся зубы, так называемых первичных коронок. Они изготавливаются в виде металлических цилиндров, жёстко закрепляющихся на зубах и поэтому не могут быть сняты. Эти элементы должны надёжно фиксировать одеваемый сверху зубной протез на телескопических коронках. Таким образом, первичная часть является носителем основной части данного вида коронок, на которые монтируется весь протез.
В этом протезировании есть ряд плюсов таких как:
Достаточно хорошо доступны межзубные промежутки при снятом протезе, что даёт возможность осуществлять полноценный гигиенический уход за зубами.
— при дальнейшей потере зубов, конструкцию можно преобразовать.
— надёжно удерживаются во рту.
— высокая эстетичность. Протез незаметен для окружающих.
— прочность конструкции.

Актуальность исследования
Из всех замковых конструкций зубной протез на телескопических коронках является самым надёжным. Телескопические протезы получили такое название в связи с тем, что стыковка составляющих конструкции имеет принцип строения подзорной трубы (телескопа). Конструкции с телескопической фиксацией можно ставить, как с опорой на зубы, так и на импланты.
Преимущества телескопических протезов неоспоримы — съёмная конструкция позволяет проводить гигиенические процедуры для оставшихся зубов, не допуская пародонтита или кариеса. Тем не менее, если пациент потерял один или более зубов, то съёмные зубные протезы можно переделать без снятия первичных коронок и повторного травмирования опорных зубов в результате препарирования.
Средний срок службы телескопических протезов — от 3 до 10 лет. Срок службы любых зубных протезов увеличивается, если пациент выполняет все рекомендации по пользованию и уходу за протезом, посещает профилактические осмотры и своевременную коррекцию протеза.

Предмет исследования
Мостовидные протезы с телескопической фиксацией

Объект исследования
Технологии изготовления телескопических мостовидных протезов

Цель исследования
Сравнение технологий изготовления мостовидных протезов с телескопической системой фиксации

Задачи исследования:
  1. Рассмотреть этапы изготовления;
  2. Раскрыть особенности конструкции;
  3. Изучить различные конструкции;
  4. Рассмотреть различные технологии изготовления.

Глава I. Мостовидные протезы с телескопической системой фиксации.

1.1. Появление и развитие телескопической системы
История применения телескопических коронок насчитывает около ста лет. Уже в 1929 году Хёйпл и Райборн—Кьеннеруд продемонстрировали способ зубопротезирования с помощью вставленных друг в друга коронок с параллельными стенками, который ещё раньше был описан Peeso и Goslee. Эта система крепления рекламировалась под названием «телескопического держателя». Название было заимствовано из технической терминологии, где под телескопом понимали оптический прибор в виде подзорной трубы, отдельные цилиндрические составные части которого для точной установки фокусного расстояния между линзами могли перемещаться друг в друге.
Таким образом, телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых (внутренняя — первичная, или патрица) зацементирована на отпрепарированном опорном зубе, другая (внешняя — вторичная, или матрица) является частью съёмного протеза. Внутренняя стенка внешней коронки в недеформированном состоянии точно совпадает с первичной коронкой (рис. 1).
Изображение
Рис. 1. Телескопическая система


На всем протяжении истории телескопических коронок происходило варьирование их конусности, что было связано с поиском оптимального уровня фиксации съёмной части протеза. Съёмный протез на телескопических коронках должен легко надеваться и также легко сниматься, но при этом надёжно удерживаться в полости рта.
Первые телескопические фиксаторы имели цилиндрические стенки, литую окклюзионную поверхность и изготавливались методом штамповки или пайки. Материалом протезирования служило исключительно золото. При всех положительных моментах, касающихся прежде всего более высокой эстетичности по сравнению с кламмерной фиксацией, такие протезы периодически доставляли немало проблем и врачам–ортопедам, и своим хозяевам.
К сожалению, в то время цилиндрическая форма телескопических коронок не отвечала требованиям в отношении оптимальной системы крепления съёмного зубного протеза по двум причинам. В первом случае при небольшом зазоре между внутренним и наружным телескопом происходило перекашивание и слишком сильное заклинивание системы. Съёмная часть зубного протеза настолько прочно соединялась с внутренними коронками, что для его снятия необходимо было приложить силу, в несколько раз превышающую усилие способное выдержать пародонтом без его повреждения. При ежедневном повторении это обязательно приводило к травме тканей пародонта. Поэтому в литературе того времени можно было встретить термин «зубодробительные машины» то отношению к телескопическим системам.
На первом этапе появления телескопических коронок уровень технического развития не позволял достичь оптимальной фиксации съёмной части протеза. При возникновении значительного усилия сцепления в цилиндрическом телескопическом соединении снятие протеза зачастую приводило к повреждению опорных тканей, а телескопическое соединение зубного протеза с легко скользящими относительно друг друга элементами не позволяло зафиксировать его с требуемой жёсткостью.
Следующим этапом в развитии телескопической фиксации стали коронки конусной формы. Такие коронки впервые были описаны А. Kantorovicz в 1935 году и представляли собой двойные телескопические коронки из сплавов благородных металлов, вставленные одна в другую и имеющие стенки с конусностью в 6 градусов относительно своей оси, которые и определяют уровень фиксации телескопической системы. В начале нашего века технический уровень не позволял точно определить угол наклона стенок телескопической коронки, поэтому при слишком большой конусности телескопическая система обладала слабым сцеплением между матрицей и патрицей и легко разъединялась липкой пищей или движением языка.
В России, а ранее в СССР известны работы по изготовлению съёмных протезов с телескопической фиксацией. Это были простые металлические штампованные колпачки (матрица — патрица). При изготовлении телескопического фиксатора из стали, форма матрицы и патрицы была цилиндрической, при изготовлении из золота — конусной. Впоследствии П. С. Флис (1989) предложил цельнолитые съёмные протезы с комбинированными литыми коронками, а А. Р Коновалов (1991) запатентовал устройство для фиксации съёмного протеза на одиночно стоящих зубах, состоящее из телескопических коронок, внутренняя из которых имела паз с оральной стороны, а наружная — вертикальную направляющую.
Однако все вышеперечисленные устройства не получили широкого распространения, и в настоящее время наибольшей популярностью пользуется конусная телескопическая коронка. Второй раз такая система была внедрена в ортопедическое лечение Карлхайнцем Кёрбером (Karlheinz Koerber) в начале 70‑х годов и с тех пор зарекомендовала себя как надёжный вид протезирования. Для надёжной фиксации протеза и его атравматичного снятия была определена область значений угла при вершине конуса, который составляет от 4° до 6°.
Первые телескопические коронки были далеки от совершенства из–за отсутствия эстетики, так как внешняя коронка оставалась необлицованной. Для улучшения эстетики Jevanord (1949) предложил двойную трёхчетвертную коронку. Зуб препарировался под коронку, не затрагивая только вестибулярную поверхность, изготавливалась 3/4 коронка с параллельными стенками, и на неё надевалась вторая 3/4 коронка, на которой моделировалась анатомическая форма зуба.
Естественная вестибулярная стенка зуба оставалась незатронутой. Однако такие телескопические полукоронки могли быть изготовлены только на зубы с маленьким объёмом пульповой камеры. Это ограничение было снято с изобретением облицовки, что привело к появлению телескопических коронок с пластмассовой или керамической облицовкой.
В настоящее время для облицовки зубного протеза с телескопической системой фиксации применяются почти исключительно композиты, памятуя о том общепринятом правиле, что несъёмный зубной протез может облицовываться керамикой, но съёмный протез должен быть облицован пластмассой. В качестве сплавов для телескопических протезов на сегодняшний день применяются сплавы золота, палладия и кобальто–хромовые сплавы, которые позволяют изготавливать как коронки, так и каркасы из одного и того же сплава.
Современная телескопическая система позволяет неподвижно и надёжно фиксировать съёмный или мостовидный зубной протез на опорных зубах, и при необходимости пациент или врач могут легко снять эти протезы.

1.2. Виды систем телескопической фиксации в стоматологии
Для фиксации частичных съёмных протезов применяются несколько видов систем крепления протезов. Одним из видов крепления является телескопическая фиксация. Система представляет собой систему двойных коронок — наружной и внутренней. Внутренняя коронка имеет цилиндрическую или коническую форму и, как правило, повторяет контуры препарированного зуба, наружная же воспроизводит анатомическую форму и всегда соединена со съёмным протезом.
Различают два вида телескопических коронок цилиндрические или конические. Телескопические коронки с коническими стенками применяются только в закрытых конструкциях. К недостаткам этих конструкций относят уменьшенную площадь соединения наружной и внутренней коронок, а также возможность накопления зубных отложений в зазоре между коронками при несоблюдении правил гигиены полости рта, сопровождающегося ростом числа бактерий. Поэтому гигиена должна быть очень хорошей.
Открытые, закрытые и частичные телескопические коронки применяются при протезировании включённых, концевых или комбинированных дефектов и выполняют опорную и удерживающую функции, а также функции противодействия сдвигу и опрокидыванию протеза.
Показания к применению телескопической системы фиксации определяются, с одной стороны, их фиксирующими свойствами, а с другой — возможностью сошлифовывания достаточно большого слоя твёрдых тканей опорного зуба (имеется в виду прежде всего общая толщина двойных коронок). С учётом этого опорные зубы должны отличаться высокими и крупными клиническими коронками, при которых можно снять необходимый слой твёрдых тканей без опасности вскрытия полости и развития необратимой реакции пульпы зуба.
Отдельные иностранные авторы причисляют телескопические коронки к шарнирным соединительным элементам из–за зазора между внутренней и наружной коронками. Устойчивость протеза с опорными телескопическими коронками зависит, в основном, от функционального оформления края базиса протеза и получения замыкающего клапана или за счёт дополнительных удерживающих элементов. Двойные коронки как жёсткие соединительные элементы выполняют опорную функцию и функции противодействия сдвигу и опрокидыванию протеза. Удерживающий эффект при параллельных стенках наружной и внутренней коронок достигается за счёт трения между ними. Утрата фрикционных свойств по мере пользования протезом может быть компенсирована введением в конструкцию, как дополнительных удерживающих элементов, например фрикционных штифтов, ригелей или анкерных соединений.
Телескопическая система фиксации даёт очень прочную и рациональную опору, кольцеобразно охватывающую зуб, поэтому её рекомендуют при подвижных зубах. Эта система, с учётом показаний к её применению, лучше прикрепляет протез к оставшимся зубам, чем кламмеры. По принципу передачи жевательного давления на опорные зубы телескопические коронки следует отнести к бескламмерным системам фиксации.
Наблюдается тенденция к вытеснению телескопических коронок более эффективными внекоронковыми креплениями — аттачменами. Однако сравнение их биомеханических свойств показывает, что телескопические коронки имеют неоспоримое преимущество — они передают большую часть жевательного давления наиболее физиологичным способом, т. е. вдоль длинной оси зуба. Внекоронковые же крепления передают жевательное давление под углом к длинной оси зуба, подобно консольным конструкциям мостовидных протезов, что менее физиологично. В то же время всегда следует иметь в виду, что телескопическое крепление является наиболее жёстким, поэтому при определении показаний к его применению необходимо учитывать жёсткость соединения базиса с опорными элементами крепления. При некоторых клинических условиях это оказывается фактором, неблагоприятно воздействующим на опорные зубы, прежде всего, при заболеваниях пародонта, когда опорные зубы под воздействием съёмного протеза с телескопическим креплением могут испытывать дополнительную функциональную нагрузку. При изготовлении протезов с телескопической фиксацией на зубах склонных к подвижности, необходимо включать все оставшиеся зубы.
В случае телескопического соединения с цилиндрическими стенками в первый момент, когда протез надевается, на всех поверхностях возникает трение скольжения, существующее в течение всего цикла перемещения, так что внутренняя коронка работает почти как поршень внутри наружной телескопической коронки вплоть до своего конечного положения. Сцепление между частями такой системы зависит исключительно от силы трения, возникающего между поверхностями коронок, то есть от плотности контакта первичного и вторичного телескопа (рис. 2).
Изображение
Рис. 2. Фиксация телескопической системы с цилиндрическими стенками за счёт силы трения


Создавая телескопическую систему с параллельными стенками, скользящими друг по другу, в большинстве случаев достаточно трудно обеспечить определённое значение удерживающей силы или силы сцепления. Конусное телескопическое соединение значительно менее чувствительно к неточностям изготовления и износу, нежели конструкции с параллельными стенками. В коническом соединении возникает исключительно трение покоя, которое на современном уровне развития техники может рассчитываться и регистрироваться.
Механизм крепления конусной коронки, как элемента фиксации и стабилизации съёмного зубного протеза, в основном подобен конической прессовой посадке.
Сцепление между контактирующими поверхностями таких коронок происходит лишь в самый последний момент, когда они занимают окончательное положение относительно друг друга (рис. 3). При разъёме соединения, напротив, общие контактирующие поверхности с первого же момента расцепления начинают расходиться все больше и больше. Поэтому конусные коронки после первого же разобщающего их рывка снимаются даже без касания. Чем больше конусность подобных коронок, тем меньшее усилие приходится прикладывать для их разъединения.
Изображение
Рис. 3. Коническая прессовая посадка телескопических коронок с конусными стенками


При конусных коронках также невозможны такие явления, как перекашивание, заклинивание или нежелательные аналогичные эффекты. Даже если несколько опорных зубов распределены по всей челюсти, каждая конусная коронка встаёт в своё конечное положение почти автоматически.
Конусные телескопические коронки представляют собой неактивируемый конструктивный элемент, в котором значение силы сцепления зависит только от угла при вершине конуса, который составляет от 4° до 6°.
Основным условием получения определённой силы сцепления между первичной и вторичной телескопической коронкой является контакт боковых поверхностей внутреннего конуса с наружным. Плоские контактирующие поверхности позволяют создать максимальную силу трения покоя.
Однако такой эффект контактирующих поверхностей достигается только в том случае, если торцевая поверхность внутреннего конуса не касается торца наружного конуса. В противном случае возникающее при смыкании жевательное усилие будет передаваться непосредственно на опорный зуб, вместо того чтобы частично превращаться в упругую деформацию и аккумулироваться в соединении. Лишь в том случае сила сцепления будет надёжно удерживать телескопическую коронку, когда окклюзионные внутренние поверхности конусов имеют определённый зазор (рис. 4).
Изображение
Рис. 4. Окклюзионный зазор телескопических коронок с конусными стенками


Хороший клинический результат при применении конусных коронок достигается соблюдением минимального допуска на всех этапах зубопротезирования. Однако известно, что именно техника зубопротезирования даёт очень широкий разброс значений точности литья и изготовления зубных протезов. Поэтому при применении конусных коронок возможны следующие недочёты: при слишком слабом сцеплении матрица и патрица легко могут разъединяться липкой пищей или языком, а при высоком усилии разъединения происходит травма тканей пародонта.
Для устранения недостатков, сопряжённых со слишком слабым сцеплением или, напротив, травматически высоким усилием разъединения, в разное время предлагались к использованию различные дополнительные элементы фиксации. Согласно классификации, эти элементы относятся к вспомогательным аттачменам и подразделяются на силовые и геометрические.
В 60‑х годах прошлого века геометрические дополнительные фиксаторы телескопических коронок были предложены Беттгером и Кербером — штекер и ригель, соответственно. I. R. Steiger (1951) для улучшения фиксации предложил в полукоронке делать шпоночные пазы, а в наружной полукоронке припаивать золотоплатиновые штифты, то есть дополнительные силовые элементы. К дополнительным силовым элементам относится и плунжер, предложенный несколько позднее, в 70‑х годах (рис. 5).
Изображение
Рис. 5. Телескопическая коронка с конусными стенками и плунжером


Использовать активируемый силовой элемент — фрикционный штифт, устанавливаемый с помощью июкровой эрозии, предложил в конце 80‑х годов прошлого века Г. Рнобелинг (рис. 6). Если телескопическую коронку с конусными стенками оснастить фрикционным штифтом, то получается система с возможностью изменения фрикционного усилия — конструкция с уникальными клиническими свойствами.
Изображение
Рис. 6. Телескопическая коронка с конусными стенками и фрикционным штифтом


В отличие от классических конусных коронок, конусные коронки, модифицированные фрикционными штифтами, сохраняют точно регулируемое усилие трения по всей их длине. Практически это означает, что такие двойные коронки даже после длительного использования сохраняют свой фрикционный контакт и не распадаются, как классические конусные коронки.
После изготовления 2-градусной конусной двойной коронки в ней с помощью электроискровой эрозии выполняются прецизионные, проходящие параллельно друг другу отверстия, служащие «направляющими втулками» для фрикционных штифтов. Следует тщательно следить за тем, чтобы там, где выполняются отверстия, сохранялось достаточно материала для замкнутых со всех сторон «направляющих втулок». Фрикционные штифты соединяются с наружными частями плазменной сваркой.
Технология электроискровой эрозии позволяет также избежать появления мест пайки, которые являются проблематичными с точки зрения возможных аллергических осложнений, и изготавливать каркас протеза одновременно со всеми вторичными опорами методом литья по выплавляемой модели по дубликату рабочей модели.
Таким образом, фрикционный штифт может рассматриваться как элемент дополнительной фиксации и стабилизации съёмной части протеза.
Фрикционный штифт представляет собой отрезок стержня длиной L из упругого материала круглого сечения диаметром d, смещённый в точке крепления к съёмной части относительно опорной поверхности на расстояние А и имеющий угол наклона к опорной поверхности у (рис. 7).
Смещение на расстояние А обусловлено функциональными задачами фрикционного штифта и является необходимым условием его работы.
Изображение
Рис. 7. Принцип действия фрикционного штифта. Съёмная (а) и опорная части (б) телескопической системы


При стыковке внутренней и наружной коронок (рис. 8) происходит упругое деформирование штифта, и вследствие этого создаётся сила давления штифта на опорную поверхность.
Изображение
Рис. 8. Указана сила, с которой поверхность действует на штифт


Рисунок 8 также демонстрирует, что фрикционный штифт не всей своей длиной участвует в оказании давления на опорную поверхность и, соответственно, в удерживании съёмной части. Эту функцию выполняет лишь концевой отрезок фрикционного штифта, совпадающий с его осевой линией при наличии нагрузки. Этот отрезок называется «эффективной длиной» штифта. Он определяет параметры ретенции телескопической коронки.
Оптимальные ретенционные свойства фрикционного штифта реализуются при наличии смещения точки его крепления во вторичной телескопической коронке на 1 мм от опорной поверхности первичной коронки. Подобный зазор достигается сошлифовыванием специально смоделированного утолщения наружной стенки первичной коронки у вершины эрозионного паза на 1 мм по горизонтали под углом 75°.
Максимальная длина штифта ограничивается высотой коронки и обычно составляет 5–7 мм. Поэтому оптимизация конструкции должна осуществляться, в основном, выбором диаметра штифта.

Продолжение

Вернуться в «Дипломные проекты»